湖南法治報訊（尹秀春 劉紅貴 楊良貴）懷化市鶴城區醫療保障局自2019年年初成立以來，認真貫徹落實國家醫療保障局和懷化市醫療保障局的各項決策部署，從建立健全制度機制、強化部門聯合監管、重視考核結果應用、加強醫保干部隊伍建設、大力宣傳醫保政策等方面綜合發力，持續加強法治醫保建設，全力守好醫保基金“錢袋子”。
建機制 強化監管措施
夯實“法治醫保”制度基礎。鶴城區醫療保障局在國家和懷化市 “十四五”規劃的基礎上，擬制本區醫保“十四五”規劃，從著力完善監督檢查制度體系、持續加強綜合監管力度、創新醫保基金監管機制、發揮社會監督積極作用等方面加強醫保基金監管，為維護醫保基金安全提供制度保障 。對日常內部控制制度運行中出現的重大漏洞或醫保基金擠占挪用等違法違規問題，須立即向機構主要負責人報告，并經同意后向同級醫療保障行政部門、上一級經辦機構上報。加強日常監督和年度考核，進一步完善行業干部隊伍監督考核辦法，推動經辦服務效能建設。
建立健全重大案件決策機制。為加強執法內部監督，規范辦案質量和效率，鶴城區醫療保障局制定《鶴城區區級醫保行政處理(處罰）決策程序》，對于重大復雜案件或重大違法行為給予較重處罰的案件，在作出行政處罰決定前，提交局班子會集體討論。
形成多種基金監管方式。該局通過聘請擁有多年律師執業經驗、擅長行政法的專業律師作為局常年法律顧問，在重大疑難案件、執法重點環節和法律文書方面給予專業性指導；同時聘請會計師事務所對區定點醫療機構、定點長護險機構和定點零售藥店進行專項審計。
2021年共審計區定點醫藥機構262家，覆蓋面超過50%。經審計發現，30余家定點零售藥店銷售系統記錄信息不完善，醫保藥品的銷售金額和實際收款存在差異；2家醫療機構醫保藥品、醫用耗材未建立管理制度;部分長護險機構參保人員個人負擔部分收費管理不到位，存在醫保基金使用管理風險。針對發現的問題，要求涉及的定點機構在規定時間落實整改，形成書面整改報告并建立長效管理機制，以確保相關問題整改到位。
促聯合 提高監管水平
加強聯合監管。保持與鶴城區衛生健康委、市場監督管理局、民政局等相關部門密切溝通聯系，持續開展聯合執法行動。先后聯合制定《鶴城區“打擊欺詐騙取醫療保障基金”工作方案》《鶴城區開展“打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理百日攻堅行動”工作方案》等多個專項治理方案，持續開展飛行檢查、常規檢查、專項檢查等多形式檢查，提升聯合監管效能。
2022年鶴城區醫療保障局通過“白天+晚上”全天候不間斷的以不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直插現場的突擊檢查模式對全區315家定點醫藥機構實施現場檢查全覆蓋。截至目前，鶴城區自開展區集中整治及專項治理“回頭看”工作以來，共追回違規資金932.28萬元，行政處罰378.03萬元，共合計約1310.31萬元，集中整治工作治理取得階段性成果。2021年鶴城區醫療保障局榮獲全省基金監管優秀單位。通過多方有效監管，鶴城區醫保基金合計結余72742.14萬元 ，其中城鄉居民醫保累計結余52992.39萬元，職工醫保累計結余19749.75萬元，排名全省前列。
強隊伍 提升監管能力
在培訓中提升專業水平。鶴城區醫療保障局全局干部積極參加懷化市醫療保障局、鶴城區司法局組織的法律法規業務培訓，強化醫保人員法律專業知識;同時，積極借助懷化市醫療保障局執法部門、鶴城區司法局法治專業力量，促進局系統和轄區內定點機構醫保業務專管員參加法治業務輪訓 10余次，提高醫保人員法律素養。
在交流學習中提升執法能力。通過鶴城區醫療保障局“三學三比三提升”黨建學習品牌，開展“學理論、比素質、提升思想認識，學業務、比技能、提升業務水平，學先鋒、比奉獻、提升服務意識”醫保法規知識競賽，以賽促學，比學趕超，提升醫保人員法律專業水平。
在執法檢查中錘煉醫保隊伍。一方面，加強與鶴城區衛生健康委、民政局、市場監督管理局黨建共建聯建，加強信息共享，開展聯合執法20余次。另一方面，每年積極選派2－3名監管人員參加省、市飛行檢查、交叉檢查，交流執法經驗，有力提升醫保人員執法水平。針對“假病人、假病情、假票據”；血液透析、精神專科醫保基金使用、基因檢測報告有關信息、特困人群住院情況等領域；無指征住院、虛假住院、同病癥反復住院、過度診療、醫保卡違規亂象、串換藥品、以藥換藥等違規問題上持續發力進行整治，并組織轄區醫藥機構在全年開展2次自查自糾，在自查自糾期間共計發現違規問題76個，主動退回違規醫保金額14.39萬元。
廣宣傳 營造良好氛圍
瞄準自身定位宣傳醫保政策法規。積極與懷化市醫療保障局等相關部門開展聯組聯學聯訓，對區內300余家定點醫藥機構進行基金監管政策培訓，構建良好營商環境。積極借力鶴城區“誰執法、誰普法”法律宣傳活動加大醫保法規宣傳力度，依托“鶴城醫保三人行”黨建工作品牌，組建一支由局領導和專業骨干組成的普法隊伍，進企業、走街鎮、入社區，送政策上門 60余次，開展好醫保法律知識宣傳。
?緊盯主責主業全面開展法規宣傳活動。每年4月，全面開展鶴城區基金監管宣傳月專項活動。通過制作打擊欺詐騙保海報、展板、橫幅、普法短視頻和開展醫保政策法規線上知識競賽等多種形式，積極借助《懷化日報》、鶴城融媒、“鶴城醫保”微信公眾號等媒體力量，在全區廣泛開展打擊欺詐騙保宣傳，廣泛宣傳醫保政策法規，營造守護醫保基金良好氛圍。
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，守護好基金安全是醫保部門義不容辭的責任。下一步，鶴城區醫療保障局將繼續堅決貫徹落實習近平總書記重要指示批示精神，持續完善監管體系建設，加強綜合監管力度，創新監管工作機制，深入開展打擊欺詐騙保整治行動，不斷推進醫療保障事業高質量發展。
一審：李林俊
二審：伏志勇
三審：萬朝暉
責編：周玉意
來源：湖南法治報
